[Çocuğunuz var mı? Kaç çocuğunuz var, kaç yaşındalar?]
Davalı tarafından, şiddete maruz kalmaktayım.
[bu bölümde gördüğünüz şiddet biçimine-fiziksel şiddet mi?, psikolojik şiddet mi?, ekonomik şiddet mi?, cinsel şiddet mi?- ilişkin ayrıntılı bilgi veriniz.]
[ne kadar süreden beri şiddete maruz kalıyorsunuz]